LA VISITA OCULISTICA NEL BAMBINO
L'esame di un bambino presenta numerosi momenti di difficoltà per l'oftalmologo. I test soggettivi che si utilizzano abitualmente negli adulti possono risultare impossibili da impiegare in un bambino o comunque difficili o poco attendibili, per cui ci si deve basare più che mai sui riscontri obiettivi.
Queste difficoltà sono ulteriormente aumentate dalla limitata capacità del bambino di mantenere una concentrazione adeguata durante tutto l'esame. Il bambino si stanca rapidamente di eseguire compiti difficili e ripetitivi: è quindi importante saper essere rapidi senza compromettere l'accuratezza dell'esame.
Ogni fase della visita è diretta o focalizzata su domande o aspetti specifici e l'esaminatore deve passare rapidamente alle fasi successive dell'esame. Ciò risulta molto più semplice se si attrae l'attenzione del bambino e si stimola la sua curiosità, rendendo la visita interessante e divertente.
È utile cominciare ad osservare il bambino già durante l'anamnesi. Si possono valutare il grado di attenzione e di interazione coi genitori, nonché altri aspetti quali la posizione del capo, la capacità di fissare e di seguire una mira, la stabilità della posizione di sguardo e, per sommi capi, l'allineamento oculare.
Spesso conviene evitare un esame secondo schemi in rigida successione, ma piuttosto renderlo un processo dinamico e flessibile da adattare di volta in volta alle specifiche caratteristiche di ogni bambino. Ad esempio, se ci si accorge che il bambino è sul punto di distrarsi o di piangere, può convenire interrompere la raccolta dei dati anamnestici e passare a fasi della visita più interessanti per il piccolo paziente, riservandosi di raccogliere altre informazioni durante l'esame clinico o alla fine di questo.
Queste difficoltà sono ulteriormente aumentate dalla limitata capacità del bambino di mantenere una concentrazione adeguata durante tutto l'esame. Il bambino si stanca rapidamente di eseguire compiti difficili e ripetitivi: è quindi importante saper essere rapidi senza compromettere l'accuratezza dell'esame.
Ogni fase della visita è diretta o focalizzata su domande o aspetti specifici e l'esaminatore deve passare rapidamente alle fasi successive dell'esame. Ciò risulta molto più semplice se si attrae l'attenzione del bambino e si stimola la sua curiosità, rendendo la visita interessante e divertente.
È utile cominciare ad osservare il bambino già durante l'anamnesi. Si possono valutare il grado di attenzione e di interazione coi genitori, nonché altri aspetti quali la posizione del capo, la capacità di fissare e di seguire una mira, la stabilità della posizione di sguardo e, per sommi capi, l'allineamento oculare.
Spesso conviene evitare un esame secondo schemi in rigida successione, ma piuttosto renderlo un processo dinamico e flessibile da adattare di volta in volta alle specifiche caratteristiche di ogni bambino. Ad esempio, se ci si accorge che il bambino è sul punto di distrarsi o di piangere, può convenire interrompere la raccolta dei dati anamnestici e passare a fasi della visita più interessanti per il piccolo paziente, riservandosi di raccogliere altre informazioni durante l'esame clinico o alla fine di questo.
L'esame della funzione visiva implica una serie di test che valutano l'acuità visiva, la cooperazione binoculare, il senso cromatico ed il campo visivo. La maggior parte di questi test sono soggettivi e quindi può risultare difficile, se non addirittura impossibile, effettuarli in modo attendibile in bambini molto piccoli, poco collaboranti o con ritardo dello sviluppo psicofisico. In questi casi, è necessario ricorrere a metodi obiettivi. Una precisa conoscenza delle caratteristiche dello sviluppo visivo e motorio è quindi essenziale per ottenere dei riscontri ripetibili e significativi.
La determinazione dell'acuità visiva nei bambini è gravata dal rischio di commettere numerosi errori di valutazione. I pazienti in età infantile, nella primissima giovinezza o con ritardo psicofisico non sono in grado di riconoscere né figure né simboli ed è necessario osservare le loro risposte motorie a stimolazioni visive in sostituzione degli abituali test soggettivi per la determinazione dell'acuità visiva; tuttavia, queste stime cliniche dell'acuità relativa basate sulla fissazione preferenziale sono piuttosto approssimative, nella migliore delle ipotesi in grado di fornire solo un giudizio qualitativo.
A ciò si aggiungono ulteriori problemi: talora il bambino è così desideroso di fare bella figura davanti all'esaminatore e ai genitori da essere spinto a tentare di guardare di nascosto con l'occhio occluso, a memorizzare e a recitare porzioni della tavola ottotipica; il tentativo di sbirciare si verifica ancor più spesso quando l'occhio occluso sia quello migliore ed è uno dei più frequenti motivi di errore nella valutazione dell'acuità visiva. Il rischio che ciò possa verificarsi potrà essere facilmente eliminato occludendo l'occhio controlaterale a quello da esaminare con una benda applicata sulla cute perioculare.
La determinazione dell'acuità visiva nei bambini è gravata dal rischio di commettere numerosi errori di valutazione. I pazienti in età infantile, nella primissima giovinezza o con ritardo psicofisico non sono in grado di riconoscere né figure né simboli ed è necessario osservare le loro risposte motorie a stimolazioni visive in sostituzione degli abituali test soggettivi per la determinazione dell'acuità visiva; tuttavia, queste stime cliniche dell'acuità relativa basate sulla fissazione preferenziale sono piuttosto approssimative, nella migliore delle ipotesi in grado di fornire solo un giudizio qualitativo.
A ciò si aggiungono ulteriori problemi: talora il bambino è così desideroso di fare bella figura davanti all'esaminatore e ai genitori da essere spinto a tentare di guardare di nascosto con l'occhio occluso, a memorizzare e a recitare porzioni della tavola ottotipica; il tentativo di sbirciare si verifica ancor più spesso quando l'occhio occluso sia quello migliore ed è uno dei più frequenti motivi di errore nella valutazione dell'acuità visiva. Il rischio che ciò possa verificarsi potrà essere facilmente eliminato occludendo l'occhio controlaterale a quello da esaminare con una benda applicata sulla cute perioculare.
Il bambino tenderà a guardare “preferenzialmente” dal lato in cui le strisce vengono presentate piuttosto che dal lato senza. Le diverse carte hanno misure di strisce diverse, l’esaminatore inizia a proporre quelle più larghe e via via usa quelle con strisce più sottili. L’ultimo livello di strisce che il bambino dimostra di vedere viene preso come la misura dell’acuità.
Il test del campo visivo serve per valutare la capacità del bambino di localizzare stimoli posti non solo di fronte ai suoi occhi ma anche lateralmente. Il bambino viene fatto sedere sulle ginocchia della madre, attirandone l’attenzione verso un oggetto centrale posto di fronte ai suoi occhi. Viene poi introdotto dal lato un oggetto, quale ad esempio una pallina o un oggetto luminoso, che viene lentamente avvicinato verso l’oggetto centrale.
Il campo viene misurato valutando la posizione della pallina al momento in cui viene vista dal bambino. Mentre nei primi mesi di vita il bambino è in grado di vedere solo oggetti posti entro 30 gradi rispetto al centro, questi confini si allargano progressivamente nei mesi successivi.
Il campo viene misurato valutando la posizione della pallina al momento in cui viene vista dal bambino. Mentre nei primi mesi di vita il bambino è in grado di vedere solo oggetti posti entro 30 gradi rispetto al centro, questi confini si allargano progressivamente nei mesi successivi.
Altri test possono dare ulteriori informazioni su altri aspetti della funzione visiva, e tra questi:
- Spostamento dell’attenzione (fixation shift), che valuta la capacità di spostare l’attenzione da uno stimolo centrale a uno periferico usando degli stimoli posti su un monitor. La capacità di disimpegnare l’attenzione da uno stimolo centrale verso uno periferico si verifica generalmente intorno ai 3-4 mesi. L’assenza di questa risposta dopo i 4 mesi è un segno patologico.
- Potenziali Evocati Visivi (PEV), che registrano l’attività elettrica cerebrale in risposta a diversi tipi di stimolo, attraverso degli elettrodi applicati alla cute del capo con del cerotto. Fornendo stimoli diversi, via più complessi, si può quindi valutare la capacità del cervello di discriminarli e seguire lo sviluppo di tali attività nel tempo.
